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Quando un paziente dice di avere paura del rigetto dell’impianto dentale, in realtà sta descrivendo un timore comprensibile con un termine che, dal punto di vista medico, non è quello più corretto. Un impianto dentale non viene “rigettato” come può accadere con un organo trapiantato: ciò che può verificarsi è invece una mancata osteointegrazione, cioè l’incapacità dell’impianto di stabilizzarsi biologicamente nell’osso, oppure una perdita successiva della stabilità a causa di problemi come perimplantite, infezione, fattori meccanici o condizioni di rischio del paziente.
Gli impianti moderni hanno percentuali di sopravvivenza elevate: una revisione sistematica su impianti contemporanei ha stimato una sopravvivenza a 10 anni del 96,4%, anche se un’analisi più prudente che teneva conto dei pazienti persi al follow-up portava la stima al 93,2%. Numeri molto buoni, che però non equivalgono al 100% e soprattutto non significano che un impianto, una volta inserito, possa essere dimenticato.
Allo Studio Micros di Lucca consideriamo quindi l’impianto come l’inizio di un percorso, non come la fine della cura: diagnosi, pianificazione, controllo della parodontite, igiene, posizione tridimensionale dell’impianto, corretta protesi e mantenimento periodico sono tutti elementi che contribuiscono alla sua durata nel tempo.
Quando un paziente sta valutando un impianto, una delle domande che sentiamo più spesso è: “E se il mio corpo lo rigetta?”
È una paura comprensibile, e proprio per questo vale la pena chiarire subito il significato delle parole.
Prendiamo spunto da un interessante articolo pubblicato da QualityDent, studio diretto dal dott. Francesco Roselli
dedicato proprio al cosiddetto “rigetto” degli impianti dentali.
I colleghi sottolineano correttamente che ciò che comunemente viene chiamato rigetto non corrisponde al rigetto immunologico che può verificarsi, per esempio, nel caso di un organo trapiantato.
Quando un impianto dentale non funziona, parliamo più propriamente di fallimento implantare.
Il titanio utilizzato in implantologia presenta caratteristiche di elevata biocompatibilità e viene utilizzato proprio perché permette all’osso di stabilire con la superficie implantare un rapporto biologico stabile. Dopo l’inserimento, l’organismo mette comunque in atto una normale risposta di guarigione alla presenza dell’impianto; ciò che ci interessa è che questa guarigione evolva verso una corretta osteointegrazione.
Se questo non avviene, l’impianto può rimanere mobile e deve essere rimosso.
In altri casi, invece, l’impianto si integra perfettamente e funziona per anni, ma successivamente perde progressivamente osso e stabilità a causa di una malattia perimplantare o di altri problemi.
Sono due scenari completamente diversi, che il termine generico “rigetto” tende a confondere.
Per capire perché un impianto possa avere successo oppure fallire, bisogna comprendere che cosa succede nelle settimane successive all’intervento.
Quando inseriamo un impianto, creiamo nell’osso un sito preparato con estrema precisione e vi posizioniamo una struttura in titanio. All’inizio la stabilità dell’impianto è prevalentemente meccanica: deriva dal rapporto tra la superficie dell’impianto e l’osso circostante.
Nei giorni e nelle settimane successive inizia invece il processo biologico di guarigione. L’osso si rimodella e si forma progressivamente un contatto stabile con la superficie implantare. Questo processo viene chiamato osteointegrazione.
È proprio questo passaggio che permette all’impianto di diventare una base stabile sulla quale realizzare una corona, un ponte o una riabilitazione più estesa.
L’osteointegrazione, però, non è un semplice interruttore acceso/spento. Dipende dall’interazione di molti fattori: qualità dell’osso, stabilità iniziale, tecnica chirurgica, contaminazione batterica, condizioni generali del paziente, fumo, carico masticatorio e capacità dei tessuti di guarire.
Per questo due impianti apparentemente identici, inseriti in pazienti diversi o in zone differenti della stessa bocca, non devono necessariamente avere lo stesso comportamento biologico.
Quando si parla di impianto che “non prende”, è utile distinguere almeno due grandi categorie.
Il fallimento precoce avviene prima che l’impianto abbia completato correttamente il processo di osteointegrazione. In sostanza, la stabilità biologica che ci aspettavamo non si sviluppa in modo sufficiente e l’impianto rimane mobile oppure manifesta segni che ne rendono necessaria la rimozione.
Il fallimento tardivo, invece, interessa un impianto che inizialmente si era osteointegrato e che magari ha funzionato senza problemi per anni. In questo caso qualcosa avviene successivamente: può svilupparsi una perimplantite con perdita progressiva di osso, possono verificarsi complicazioni protesiche o meccaniche oppure possono sommarsi diversi fattori di rischio.
La distinzione è molto importante anche per il paziente.
Un impianto che non si integra nei primi mesi non significa necessariamente che “il corpo non tolleri il titanio” e che quindi qualunque altro impianto futuro sia destinato a fallire. Significa che dobbiamo capire che cosa è successo in quel sito e se esistono fattori correggibili prima di tentare nuovamente la terapia.
Allo stesso modo, un impianto che perde osso dopo dieci anni non può essere considerato un caso di mancata osteointegrazione: si era integrato e aveva funzionato, ma successivamente è comparso un problema.
La diagnosi serve precisamente a distinguere questi scenari.
Le cause di una mancata osteointegrazione possono essere molteplici e spesso non esiste un singolo responsabile.
Uno dei fattori decisivi è la stabilità primaria. L’impianto deve essere sufficientemente stabile nel momento in cui viene inserito perché il processo biologico possa avvenire senza micromovimenti eccessivi.
Anche la qualità e la quantità dell’osso hanno un ruolo. Un osso molto denso richiede una tecnica chirurgica adeguata per evitare compressioni o surriscaldamento; un osso poco denso, invece, può rendere più difficile ottenere stabilità iniziale. Questo è uno dei motivi per cui la pianificazione implantare non può essere ridotta alla domanda “c’è abbastanza osso sì o no?”.
Dobbiamo considerare anche:
Un altro elemento fondamentale è il calore durante la preparazione dell’osso. La chirurgia implantare richiede frese adeguate, irrigazione e tecnica controllata, perché un eccessivo surriscaldamento può danneggiare l’osso che dovrebbe successivamente integrarsi con l’impianto.
È un buon esempio di quanto, in implantologia, dettagli apparentemente invisibili al paziente possano essere decisivi per il risultato.
Il fumo è uno dei fattori sui quali possiamo intervenire concretamente prima e dopo un trattamento implantare.
Non significa che ogni fumatore perderà inevitabilmente un impianto, ma il rischio non può essere ignorato.
Una revisione sistematica e meta-analisi pubblicata nel 2024, basata complessivamente su decine di migliaia di impianti, ha rilevato che il fumo era associato a un aumento significativo del rischio di fallimento implantare precoce; a livello di singolo paziente, i fumatori mostravano un rischio approssimativamente doppio rispetto ai non fumatori.
Il fumo interferisce con la vascolarizzazione, con la risposta immunitaria e con i processi di guarigione dei tessuti. Può inoltre rendere meno evidente il sanguinamento gengivale, facendo talvolta apparire più tranquilli tessuti che in realtà presentano una condizione patologica.
Per questo, quando programmiamo un impianto allo Studio Micros di Lucca, il fumo entra realmente nella valutazione del rischio e non viene semplicemente registrato nella cartella anamnestica.
Ridurre o, ancora meglio, interrompere il fumo è una delle azioni con cui il paziente stesso può contribuire alla prognosi del proprio impianto.
Un altro concetto fondamentale è che un impianto non rappresenta una scorciatoia rispetto alla salute delle gengive.
Se un paziente ha perso denti a causa della parodontite, non basta estrarli e sostituirli con impianti per cancellare la predisposizione alla malattia.
Le linee di consenso internazionali indicano una storia di parodontite, uno scarso controllo della placca e la mancata adesione ai programmi di mantenimento tra i principali fattori associati al rischio di sviluppare perimplantite.
Per questo, prima di inserire impianti in un paziente parodontale, è molto importante controllare la malattia, ridurre l’infiammazione, insegnare una corretta igiene domiciliare e verificare che il paziente sia realmente in grado di mantenere pulita la futura riabilitazione.
Questo ultimo punto merita attenzione.
Un impianto può essere tecnicamente perfetto, ma se la corona, il ponte o la protesi che gli costruiamo sopra impediscono al paziente di passare scovolino o filo specifico, abbiamo creato un problema di manutenzione.
La pulibilità non è quindi un dettaglio da valutare dopo il trattamento.
Fa parte del progetto implantare fin dall’inizio.
Anche le condizioni generali di salute devono essere valutate prima di pianificare un impianto.
Il diabete ben controllato non rappresenta automaticamente una controindicazione all’implantologia, mentre un controllo glicemico insufficiente può interferire con guarigione e risposta alle infezioni e deve quindi essere preso seriamente in considerazione.
In altre situazioni entrano in gioco terapie farmacologiche, patologie del sistema immunitario, precedenti trattamenti oncologici, farmaci antiriassorbitivi e numerose altre condizioni che richiedono una valutazione personalizzata.
È proprio per questo che prima di un intervento implantare facciamo l’anamnesi.
Domande apparentemente lontane dai denti — farmaci assunti, malattie croniche, precedenti terapie, allergie, fumo — non sono formalità amministrative. Ci servono per capire se dobbiamo modificare il piano terapeutico, richiedere informazioni al medico curante o scegliere una strada differente.
In implantologia, una buona chirurgia comincia molto prima di entrare in sala operativa.
Un impianto perfettamente osteointegrato può sviluppare nel tempo una patologia dei tessuti che lo circondano.
Distinguiamo principalmente due condizioni.
La mucosite perimplantare è un’infiammazione dei tessuti molli attorno all’impianto senza perdita progressiva dell’osso di supporto. È, per certi aspetti, l’equivalente implantare della gengivite ed è potenzialmente reversibile se intercettata e trattata.
La perimplantite, invece, è una condizione patologica associata alla placca nella quale, oltre all’infiammazione dei tessuti molli, compare una perdita progressiva dell’osso che sostiene l’impianto.
I segni che possiamo osservare comprendono sanguinamento al sondaggio, suppurazione, aumento della profondità di sondaggio, recessione dei tessuti e perdita ossea radiografica.
Un aspetto importante è che la perimplantite può progredire rapidamente e può essere più difficile da trattare rispetto alla parodontite.
Ecco perché aspettare che l’impianto si muova è un errore.
Quando un impianto diventa mobile per perdita importante del supporto osseo, la malattia è spesso già molto avanzata. Il momento ideale per intervenire era molto prima, quando erano comparsi sanguinamento, infiammazione o una piccola variazione dei livelli ossei.
Un impianto non deve essere semplicemente “dentro l’osso”.
Deve essere nella posizione corretta rispetto al futuro dente.
Questa frase apparentemente semplice riassume gran parte della moderna implantologia protesicamente guidata.
La posizione tridimensionale influenza estetica, spessore dei tessuti, distribuzione dei carichi e soprattutto possibilità di mantenere pulita la zona.
Un impianto eccessivamente vestibolare, troppo profondo, troppo vicino al dente adiacente o orientato male può creare difficoltà che nessuna corona perfettamente realizzata riuscirà completamente a correggere.
Lo stesso vale per la protesi. Profili troppo voluminosi, spazi non accessibili allo scovolino, eccessi di cemento o forme che trattengono placca possono contribuire alla comparsa di infiammazione.
Il consenso internazionale sulla perimplantite segnala infatti anche il possibile ruolo di fattori iatrogeni, tra cui la presenza di cemento sottogengivale e il posizionamento implantare che rende difficoltosa l’igiene.
Per questo allo Studio Micros di Lucca cerchiamo di progettare l’impianto partendo dal risultato finale: prima immaginiamo il dente che vogliamo costruire, poi decidiamo dove dovrà trovarsi l’impianto che lo sosterrà.
Il tema del sovraccarico implantare è più complesso di quanto spesso venga raccontato.
Il bruxismo e le parafunzioni meritano certamente attenzione perché aumentano le forze esercitate su denti, impianti e componenti protesiche e possono favorire problemi meccanici come allentamento o frattura delle viti, scheggiature dei materiali e usura.
È però più prudente non attribuire automaticamente al “carico eccessivo” ogni perdita di osso intorno a un impianto. La perimplantite è principalmente una malattia associata al biofilm e all’infiammazione, mentre il ruolo indipendente del sovraccarico nella perdita progressiva di osso è ancora oggetto di discussione scientifica.
Questo non significa ignorare l’occlusione.
Significa semplicemente distinguere ciò che sappiamo con buona certezza da ciò che è più complesso.
Nei pazienti che serrano o digrignano molto, il progetto implantoprotesico deve tenere conto delle forze, della distribuzione del carico e della protezione della riabilitazione; in alcuni casi può essere utile anche un bite notturno.
Molti pazienti pensano che il primo segno di fallimento sia l’impianto che si muove. In realtà, quello può essere un segno molto tardivo.
Prima possono comparire:
È importante sottolineare anche il contrario: non tutti i problemi implantari fanno male.
Una perimplantite può avanzare per un certo periodo con pochi sintomi soggettivi. Il paziente può sentirsi perfettamente bene mentre progressivamente si perde osso intorno all’impianto.
Per questo i controlli periodici sono importanti anche quando “non sento niente”.
La medicina preventiva funziona proprio così: cercare il problema prima che diventi evidente al paziente.
Se durante il periodo di guarigione scopriamo che un impianto non si è osteointegrato ed è mobile, nella maggior parte dei casi deve essere rimosso.
È comprensibilmente una delusione per il paziente, ma è importante spiegare che non siamo davanti a un’emergenza senza soluzione e, soprattutto, che questo episodio non dimostra che il suo organismo “rifiuti gli impianti”.
La rimozione di un impianto non integrato può essere relativamente semplice proprio perché non ha stabilito un vero legame con l’osso. Successivamente valutiamo il sito, cerchiamo di comprendere le possibili cause del fallimento e decidiamo come gestire la guarigione.
In alcuni casi è sufficiente attendere.
In altri può essere utile rigenerare l’osso.
In altri ancora dobbiamo modificare dimensione, posizione o strategia del nuovo impianto.
Ciò che non dobbiamo fare è ripetere automaticamente la stessa terapia senza chiederci perché la prima volta non abbia funzionato.
Il fallimento, quando avviene, deve diventare informazione clinica.
Spesso sì.
Una mancata osteointegrazione non significa automaticamente che il paziente non possa più ricevere impianti. Una volta rimosso l’impianto e guarito il sito, possiamo rivalutare quantità e qualità dell’osso e soprattutto cercare di correggere eventuali fattori di rischio modificabili.
Il momento del nuovo inserimento dipende dalla situazione.
A volte è possibile intervenire relativamente presto; altre volte è preferibile attendere la completa guarigione o eseguire una rigenerazione ossea.
Prima di decidere, però, dobbiamo domandarci:
Solo dopo aver risposto a queste domande ha senso pianificare un secondo tentativo.
La prevenzione del fallimento implantare non comincia il giorno dell’intervento. Comincia durante la diagnosi.
Quando valutiamo un paziente candidato all’implantologia allo Studio Micros di Lucca, cerchiamo prima di tutto di capire se la bocca è pronta per ricevere l’impianto.
Valutiamo denti e gengive, presenza di parodontite, igiene domiciliare, quantità di osso, caratteristiche dei tessuti molli, morso, eventuale bruxismo, fumo, diabete, farmaci e condizioni generali.
Quando serve utilizziamo la CBCT, che permette di studiare tridimensionalmente quantità e morfologia dell’osso e rapporti con strutture anatomiche importanti. Possiamo poi integrare queste informazioni con scansione intraorale e pianificazione digitale, costruendo virtualmente il progetto protesico prima di eseguire la chirurgia.
Ma c’è un aspetto ancora più importante.
Se durante la visita comprendiamo che il paziente non è ancora nelle condizioni ideali per ricevere un impianto, non abbiamo alcun problema ad aspettare.
Prima curiamo la parodontite.
Prima miglioriamo l’igiene.
Prima gestiamo una infezione.
Prima chiediamo, quando necessario, un migliore controllo del diabete.
Prima discutiamo seriamente del fumo.
La velocità può essere utile. La fretta molto meno.
Nel nostro studio utilizziamo diverse tecnologie, ma cerchiamo sempre di distinguere lo strumento dall’obiettivo.
La CBCT serve quando abbiamo bisogno di una valutazione tridimensionale dell’osso e delle strutture anatomiche. Lo scanner intraorale e la pianificazione digitale possono aiutarci a progettare la futura protesi e a trasferire il progetto alla chirurgia.
Il microscopio operatorio può essere utile durante alcune fasi chirurgiche e nella gestione dei tessuti, soprattutto quando vogliamo lavorare in modo molto preciso e minimamente traumatico. La capacità di vedere meglio può aiutare a preservare strutture e controllare dettagli che a occhio nudo sono più difficili da apprezzare.
Anche il laser, in particolare diodo ed erbio, può avere applicazioni selezionate nella gestione dei tessuti molli, nella decontaminazione e in alcuni protocolli dedicati alle patologie perimplantari.
Ma qui bisogna essere molto chiari: né il laser, né il microscopio, né la chirurgia guidata eliminano da soli il rischio di fallimento.
Non esiste una tecnologia capace di compensare una diagnosi sbagliata, un impianto in posizione inadeguata, una parodontite non controllata o una scarsa igiene.
Gli strumenti migliori funzionano quando sono inseriti dentro un buon protocollo.
il laser dal dentista
Forse questa è la parte più importante di tutto l’articolo.
Un impianto non ha la carie, ma questo non significa che sia immune dalle malattie.
I tessuti intorno all’impianto possono infiammarsi. L’osso può ridursi. La protesi può usurarsi. Una vite può allentarsi. La capacità del paziente di pulire può cambiare con gli anni. Possono comparire nuove malattie, nuovi farmaci o nuove abitudini.
Per questo il mantenimento fa parte della terapia implantare.
Le linee guida più recenti sulla prevenzione delle malattie perimplantari raccomandano una valutazione del profilo di rischio del paziente e programmi regolari di terapia di supporto, con particolare attenzione a igiene orale, controllo della parodontite, fumo, situazione metabolica e altri fattori modificabili.
La frequenza dei richiami non deve essere uguale per tutti. Un paziente con una bocca sana, ottima igiene e basso rischio può avere esigenze diverse rispetto a un ex paziente parodontale, fumatore o diabetico.
L’obiettivo non è convocare il paziente più spesso possibile.
È controllarlo quanto serve.
In questo senso un impianto non è una terapia “metto la vite e ho finito”.
È una riabilitazione che deve essere accompagnata nel tempo.
Non si parla di rigetto immunologico come per un organo trapiantato, ma un impianto può non osteointegrarsi o perdere stabilità.
Il termine “rigetto” viene usato comunemente dai pazienti, ma le cause reali possono riguardare guarigione, infezioni, fumo, condizioni dell’osso, fattori sistemici o malattie perimplantari.
Mobilità dell’impianto, dolore persistente o segni di infezione richiedono una valutazione, ma la diagnosi deve essere fatta dal dentista.
Nei primi mesi controlliamo clinicamente la stabilità e la guarigione prima di procedere alla fase protesica definitiva.
Sì, un impianto già osteointegrato può sviluppare successivamente problemi, soprattutto perimplantite o complicazioni meccaniche.
Per questo igiene domiciliare e mantenimento professionale devono continuare anche molti anni dopo l’inserimento.
Allo Studio Micros di Lucca valutiamo gli impianti problematici con esame clinico, sondaggio, radiografie e CBCT quando indicata.
L’obiettivo è capire se il problema riguarda tessuti molli, osso, posizione implantare, protesi o componenti meccaniche prima di decidere il trattamento.
Spesso sì, ma prima dobbiamo capire perché il primo impianto è fallito e correggere, quando possibile, la causa.
Dopo la rimozione si valuta la quantità di osso residuo, il tempo di guarigione necessario e l’eventuale necessità di una rigenerazione prima di programmare un nuovo impianto.
Il “rigetto” dell’impianto dentale non esiste: ecco le vere cause del fallimento implantare
questo articolo è stato scritto dal Direttore sanitario di Micros Dott. Riccardo Marsalli albo odontoiatri Lucca n.509
Dott. Riccardo Marsalli
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