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Un dente devitalizzato può fare male anche se il nervo è stato rimosso, perché intorno alla radice rimangono vivi e sensibili il legamento parodontale, l’osso e gli altri tessuti che sostengono il dente. Nei primi giorni dopo una devitalizzazione una certa sensibilità alla masticazione può essere normale e tende generalmente a diminuire; un dolore intenso, crescente, associato a gonfiore oppure un dolore che compare mesi o anni dopo, invece, richiede una nuova diagnosi.
Allo Studio Micros di Lucca non partiamo automaticamente dall’idea che una devitalizzazione dolente debba essere rifatta. Prima cerchiamo la causa: può esserci un’infiammazione ancora in fase di guarigione, un contatto masticatorio eccessivo, un canale non individuato, una nuova contaminazione batterica, una frattura, un problema parodontale o persino un dolore che in realtà proviene da un altro dente, dai muscoli o da strutture vicine. Radiografie endorali, esame clinico, microscopio e, nei casi selezionati, CBCT permettono di costruire una diagnosi molto più precisa.
È una delle domande più logiche che possa fare un paziente: “Se avete tolto il nervo, perché sento ancora male?”
La risposta è che durante la devitalizzazione viene rimossa la polpa contenuta all’interno del dente, ma il dente non diventa un oggetto inerte isolato dal resto dell’organismo. La radice continua a essere circondata dal legamento parodontale, dall’osso e dalla gengiva, tutti tessuti vivi e riccamente innervati.
Per questo un dente devitalizzato non dovrebbe più percepire il caldo o il freddo come faceva quando la polpa era vitale, ma può comunque fare male alla pressione, alla masticazione, alla percussione o in presenza di un’infiammazione attorno alla punta della radice.
Quando, per esempio, è presente una periodontite apicale, il dolore non proviene dal nervo che era dentro al dente, ma dai tessuti che si trovano intorno alla radice. È un concetto importante perché aiuta a comprendere perché la presenza di dolore non significhi necessariamente che “il nervo sia ricresciuto” o che la devitalizzazione non sia stata eseguita.
Il problema vero è capire perché quei tessuti stanno facendo male.
Nei primi giorni dopo una terapia canalare può comparire un certo fastidio, soprattutto durante la masticazione. Questo non significa necessariamente che qualcosa sia andato storto.
Per pulire e disinfettare i canali dobbiamo lavorare molto vicino alla punta delle radici; inoltre, se il dente era già infetto o dolorante prima della terapia, i tessuti attorno alla radice possono essere infiammati e avere bisogno di qualche giorno per tornare alla normalità.
Una revisione sistematica sul dolore endodontico ha mostrato un dato interessante: la presenza di dolore diminuiva sensibilmente dopo il trattamento, passando mediamente da circa il 40% dei pazienti nelle prime 24 ore a circa l’11% dopo una settimana. Sono dati provenienti da studi eterogenei e non devono essere interpretati come una previsione per il singolo paziente, ma mostrano bene un concetto: il fastidio nei primi giorni non è raro, ma dovrebbe progressivamente diminuire.
La direzione del dolore conta quindi più della sua presenza. Se oggi fa un po’ male, domani meno e tra tre giorni ancora meno, il decorso può essere perfettamente compatibile con la guarigione. Se invece ogni giorno va peggio, il ragionamento cambia.
Nella maggior parte dei casi un lieve indolenzimento può durare alcuni giorni. L’American Association of Endodontists indica che una certa sensibilità può essere normale nei primi giorni e che, nella maggior parte dei pazienti, tende a migliorare nell’arco di circa 3-5 giorni.
Non esiste però un cronometro biologico uguale per tutti. Un dente che prima della devitalizzazione non faceva male può avere un decorso diverso rispetto a un molare arrivato alla cura con una grossa infezione, dolore spontaneo e tessuti apicali molto infiammati. Anche anatomia, posizione del dente, condizioni parodontali e tipo di trattamento possono influenzare il decorso.
Ciò che ci interessa maggiormente è quindi il trend: il dolore dovrebbe diminuire. Un dolore forte che non accenna a migliorare, che continua oltre i primi giorni o che ritorna improvvisamente dopo essere scomparso merita invece un controllo.
Un sintomo molto comune è questo: “Se non tocco il dente sto bene, ma quando mastico fa male”.
In questi casi una delle prime cose che controlliamo è il legamento parodontale, cioè quel sottile tessuto che circonda la radice e permette al dente di assorbire e percepire le forze masticatorie. Se i tessuti attorno alla radice sono ancora infiammati, anche una pressione normale può essere percepita come dolorosa.
Dobbiamo inoltre controllare l’occlusione. Dopo una ricostruzione provvisoria o definitiva può capitare che quel dente tocchi leggermente prima degli altri. Una differenza apparentemente minima può diventare molto fastidiosa su un dente il cui legamento è già infiammato.
Questo non significa che ogni dolore dopo una devitalizzazione dipenda da un “dente alto”, né che limare l’occlusione sia automaticamente la soluzione. Significa semplicemente che il controllo dei contatti fa parte di una diagnosi accurata.
Sì. Un dente può essere rimasto completamente asintomatico per mesi o persino anni e cominciare improvvisamente a fare male. In questo caso, naturalmente, non stiamo più parlando del normale fastidio post-operatorio.
La prima cosa da fare è capire cosa sia cambiato.
Un dente trattato endodonticamente può sviluppare un nuovo problema perché persiste o si sviluppa un’infezione attorno alla radice, perché esisteva un canale anatomico che non era stato individuato, perché una vecchia ricostruzione non sigilla più bene il dente, perché è comparsa una carie oppure perché il dente si è fratturato.
L’American Association of Endodontists ricorda che un dente già sottoposto a terapia canalare può diventare nuovamente dolorante mesi o anni dopo il trattamento e che, in molti casi, un ritrattamento endodontico può permettere di conservarlo.
È importante però non partire dalla conclusione. “Fa male un dente devitalizzato” non equivale automaticamente a “bisogna rifare la devitalizzazione”.
Prima viene la diagnosi.
L’interno di un dente non è sempre costituito da uno o due tubicini semplici e perfettamente dritti. L’anatomia endodontica può essere molto complessa: canali sottilissimi, curvature, biforcazioni, istmi, ramificazioni e canali accessori possono rendere il sistema molto più articolato di quanto una radiografia bidimensionale lasci immaginare.
In alcuni denti esistono inoltre canali frequentemente difficili da individuare. Un esempio classico è il secondo canale mesiovestibolare dei molari superiori, conosciuto comunemente come MB2.
Se una parte del sistema canalare rimane contaminata, i batteri possono continuare a sostenere un’infiammazione nella zona periapicale.
Questo non significa necessariamente che la devitalizzazione precedente sia stata eseguita “male”. Alcuni trattamenti risalgono a molti anni fa, quando strumenti, ingrandimenti, CBCT e protocolli erano diversi; in altri casi l’anatomia può essere particolarmente complessa anche per un operatore esperto.
Il compito del ritrattamento è proprio cercare di comprendere che cosa non abbia permesso la completa guarigione e se esista una possibilità concreta di correggerlo.
La devitalizzazione non termina realmente quando vengono sigillati i canali.
Dopo aver disinfettato e chiuso il sistema canalare dobbiamo anche proteggere il dente dall’alto. Una corona, un intarsio o una ricostruzione devono impedire che saliva e batteri tornino a contaminare l’interno.
Se una vecchia otturazione si infiltra, compare una carie oppure una corona perde il proprio sigillo, i batteri possono trovare nuovamente una via verso il sistema canalare.
L’American Association of Endodontists indica infatti, tra le cause possibili del fallimento o della necessità di un ritrattamento, sia la presenza di anatomie non trattate sia il ritardo nella ricostruzione definitiva o una restaurazione incapace di impedire la contaminazione salivare.
Per questo, quando valutiamo un dente devitalizzato che fa male, non guardiamo soltanto l’apice della radice.
Guardiamo tutto il dente.
Un’ottima terapia canalare protetta da una ricostruzione inadeguata può diventare vulnerabile nel tempo.
Esiste poi una situazione completamente diversa: il dente può essere incrinato o fratturato.
I denti devitalizzati spesso sono denti che hanno già perso molta struttura per carie, vecchie otturazioni o precedenti ricostruzioni. Non diventano fragili semplicemente perché “non hanno più il nervo”, ma frequentemente arrivano alla terapia endodontica già molto compromessi dal punto di vista strutturale.
Una frattura può causare dolore alla masticazione, soprattutto quando si stringe o quando si rilascia il morso. In alcuni casi può comparire una tasca parodontale molto localizzata, una fistola o una perdita ossea caratteristica.
Le fratture verticali della radice rappresentano uno degli scenari più delicati, perché possono essere difficili da identificare con una semplice radiografia bidimensionale.
Qui microscopio, sondaggio parodontale, osservazione diretta e CBCT, quando indicata, possono essere molto utili.
La diagnosi è fondamentale perché ritrattare un dente che in realtà presenta una frattura non risolverebbe il problema.
Questo è uno dei punti che ritengo più importanti.
Quando un paziente indica un dente e dice “fa male questo”, la sua percezione merita attenzione, ma non sempre corrisponde alla vera origine del dolore.
Il dolore potrebbe provenire dal dente vicino, dal dente antagonista, da un problema parodontale, dai muscoli masticatori, dall’articolazione temporo-mandibolare o, nei settori superiori posteriori, anche dalla regione sinusale.
Esistono inoltre forme di dolore dento-alveolare persistente nelle quali non è possibile individuare una patologia odontoiatrica che giustifichi il sintomo.
Una revisione sistematica ha stimato che circa il 5,3% dei pazienti presentasse qualche forma di dolore persistente a sei mesi o più da una procedura endodontica; un’altra analisi ha mostrato che una parte significativa di questi dolori persistenti poteva avere un’origine non odontogena.
È un dato molto importante perché insegna una cosa: prima di ritrattare un dente dobbiamo essere ragionevolmente certi che il dolore venga davvero da quel dente.
Altrimenti rischiamo di eseguire una nuova terapia tecnicamente perfetta senza eliminare il sintomo.
Quando arriva allo Studio Micros di Lucca un paziente con un dente devitalizzato che fa male, cerchiamo innanzitutto di ricostruire la storia del sintomo.
Da quanto tempo fa male? La devitalizzazione è stata fatta ieri, sei mesi fa o dieci anni fa? Il dolore è spontaneo oppure compare solo mordendo? È continuo o intermittente? Ci sono gonfiore, fistole o cattivo sapore? È un dolore preciso oppure difficile da localizzare?
Successivamente eseguiamo l’esame clinico, confrontando il dente con quelli vicini. Possiamo effettuare percussione, palpazione, sondaggio parodontale, controllo della mobilità e dell’occlusione, valutazione della ricostruzione e ricerca di eventuali segni di frattura.
Le radiografie endorali sono spesso il primo esame strumentale, perché permettono di valutare il trattamento canalare, la zona intorno alle radici, eventuali lesioni periapicali e lo stato della ricostruzione.
Se però il quadro resta poco chiaro, dobbiamo sapere quando cambiare strumento diagnostico. Ed è qui che può entrare in gioco la CBCT.
Nel nostro studio il microscopio operatorio ha un ruolo particolarmente importante in endodonzia.
il microscopio dal dentista
Un ritrattamento non significa semplicemente “rifare ciò che era stato fatto prima”. Significa entrare nuovamente nel dente cercando di comprendere perché non sia guarito e se esista un dettaglio anatomico o tecnico che possa essere corretto.
Con il microscopio possiamo lavorare a ingrandimenti elevati e cercare:
Il grande vantaggio non è soltanto “vedere grande”. È poter essere più selettivi.
Quando rimuoviamo una vecchia ricostruzione, un perno o materiale endodontico, ogni millimetro di tessuto dentale conservato può essere importante per la futura resistenza del dente.
Per noi il microscopio non è quindi una lente usata soltanto per l’ultima parte della cura: è una vera postazione di lavoro che accompagna diagnosi e trattamento.
La radiografia endorale rimane uno strumento fondamentale, ma mostra una struttura tridimensionale attraverso un’immagine bidimensionale. Questo significa che alcune informazioni possono sovrapporsi o rimanere nascoste.
tac 3D
La CBCT, cioè la tomografia computerizzata cone beam, permette invece di osservare la zona nelle tre dimensioni e può essere particolarmente utile nei casi endodontici complessi.
Non significa che ogni dente devitalizzato dolorante debba fare una CBCT.
L’esame deve avere un’indicazione clinica precisa.
Nei casi selezionati può aiutarci a individuare:
L’American Association of Endodontists sottolinea il valore della CBCT nei ritrattamenti e nei casi in cui le immagini tridimensionali possono modificare diagnosi e piano terapeutico.
Il principio resta sempre lo stesso: fare l’esame che serve, non l’esame più sofisticato disponibile.
La terapia dipende interamente dalla causa.
Se siamo nei primi giorni dopo una devitalizzazione e il dolore sta diminuendo, può essere sufficiente controllare il decorso e gestire correttamente il fastidio.
Se esiste un problema occlusale, può essere necessario correggerlo.
Se individuiamo un’infezione persistente o un canale non trattato, possiamo valutare un ritrattamento endodontico, durante il quale il dente viene riaperto, i vecchi materiali canalari vengono rimossi, il sistema viene nuovamente esplorato, disinfettato e sigillato.
Quando invece il trattamento canalare non può essere corretto dall’interno oppure persiste una lesione alla punta della radice, in casi selezionati può essere indicata la chirurgia endodontica, spesso mediante apicectomia, che consente di accedere direttamente alla parte terminale della radice e ai tessuti infiammati circostanti.
Se esiste una frattura non recuperabile, purtroppo il tentativo di salvare il dente potrebbe non avere una prognosi ragionevole e può diventare necessario valutarne l’estrazione.
E se scopriamo che il dolore non è odontogeno, la cura corretta può essere completamente diversa.
È proprio per questo che la diagnosi viene prima della terapia.
La dott.ssa Jasmine Viti è la nostra esperta in devitalizzazioni
No.
Il fatto che un dente devitalizzato faccia male non significa automaticamente che serva un antibiotico.
Le linee guida dell’American Dental Association raccomandano di non utilizzare antibiotici nella maggior parte delle condizioni dolorose pulpari e periapicali localizzate, privilegiando il trattamento odontoiatrico della causa. Gli antibiotici sistemici acquistano invece un ruolo quando l’infezione presenta segni di diffusione o coinvolgimento generale, come febbre o malessere, oltre ad altre situazioni cliniche che devono essere valutate dal professionista.
Questo punto è particolarmente importante perché l’antibiotico può temporaneamente modificare alcuni sintomi senza eliminare la causa presente all’interno del dente.
Se esiste un canale infetto, un problema di sigillo o una raccolta che richiede drenaggio, la terapia deve affrontare quel problema.
Un antibiotico “nel dubbio” non sostituisce una diagnosi.
Un lieve indolenzimento nei primi giorni dopo la terapia può rientrare nel decorso normale, ma alcuni segnali meritano una valutazione più rapida.
È opportuno contattare il dentista se compare un dolore molto intenso che non diminuisce o che aumenta progressivamente, se la gengiva o il volto si gonfiano, se ritorna improvvisamente il dolore che aveva portato alla devitalizzazione oppure se il dente diventa progressivamente più doloroso alla masticazione.
Anche febbre, malessere, gonfiore diffuso o difficoltà ad aprire la bocca richiedono attenzione, perché possono indicare un’infezione che non è più confinata alla sola regione dentale.
L’American Association of Endodontists suggerisce inoltre di ricontattare il professionista quando il dolore o la pressione intensi durano oltre alcuni giorni, compare un gonfiore visibile, il morso sembra alterato oppure ritornano i sintomi presenti prima della cura.
Non bisogna però aspettare che il dolore diventi insopportabile per chiedere un controllo.
Spesso una diagnosi precoce rende il problema molto più semplice da gestire.
Sì, un lieve fastidio per alcuni giorni dopo la devitalizzazione può essere normale e dovrebbe progressivamente diminuire.
Il dolore può provenire dai tessuti che circondano la radice, ancora infiammati dopo il trattamento. Se invece aumenta, è molto intenso o persiste, è opportuno fare un controllo.
Il dolore può provenire dal legamento, dall’osso e dai tessuti vivi che circondano la radice del dente.
La devitalizzazione elimina la polpa interna, ma non elimina la sensibilità dei tessuti che mantengono il dente collegato all’osso.
Può esserci una nuova contaminazione, un canale non trattato, un’infiltrazione, una carie o una frattura.
Non significa automaticamente che il dente debba essere estratto: una diagnosi accurata può permettere in molti casi di ritrattarlo e conservarlo.
Allo Studio Micros di Lucca valutiamo i denti devitalizzati doloranti con esame clinico, radiografie e ingrandimenti.
Nei casi selezionati utilizziamo anche CBCT e microscopio operatorio per cercare canali non trattati, lesioni, problemi della ricostruzione o altri elementi che possano spiegare il dolore.
No, il ritrattamento è indicato solo quando la diagnosi mostra una causa endodontica che può beneficiare della nuova terapia.
Prima bisogna escludere problemi occlusali, fratture, patologie parodontali, dolore proveniente da denti vicini e possibili cause non odontogene.
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